미국 구급차 요금은 왜 그렇게 비싼가

• 미국 구급차 서비스는 실제 운송보다 24시간 출동을 보장하는 대기 역량에 비용 대부분이 들지만, 1965년 Medicare가 도입한 건별 운송비 체계로 운영비를 회수해야 함
• Medicare·Medicaid의 원가 이하 지급과 무보험 환자의 높은 미납률로 생긴 부족분이 실제 비용을 부담할 수 있는 민간보험 가입자에게 집중됨
• 보험사는 응급 환자를 특정 구급차로 유도할 수 없어 네트워크 계약의 대가를 제공하기 어렵고, 미국 지상 구급차 운송 비용의 약 80%가 네트워크 밖에서 청구됨
• 평균 운송 원가는 2,673달러지만 Medicare 지급액은 약 329달러에 불과해, 민간보험 청구까지 제한하면 구급차 운영의 고정비를 부담할 주체가 사라짐
• 실제 이용자에게 거액을 청구하는 대신 세금·회원제·공공 구매를 통해 모든 주민이 구조받을 권리의 비용을 분담해야 대기 비용과 돌발 청구를 함께 해결할 수 있음

6마일 운송에 12,873달러가 청구된 사례

• 2023년 7월, 25세 Jagdish Whitten은 San Francisco에서 달리던 중 자동차에 치였지만 구급차 비용을 우려해 친구 차로 병원에 이동함
  • 경미한 뇌진탕, 부러진 발가락, 타박상을 진단받음
  • 외상 환자였기 때문에 병원은 그를 도시 유일의 지정 외상센터인 San Francisco General로 보내야 했음
• 병원 간 6마일 구급차 이송에서는 추가 치료 없이 상태를 평가받은 뒤 당일 귀가했지만, 운영사 American Medical Response(AMR)는 총 12,873달러를 청구함
  • 주행 거리 737달러
  • 심장 모니터링 314달러
  • 감염 관리 151달러
  • 기본요금 11,670달러
• 보험사는 AMR가 네트워크 밖 업체이고 사전 승인을 받지 않았다는 이유로 처음에는 지급을 거부함
  • Whitten에게는 구급차나 이송 방식을 선택할 권한이 없었음
  • 이의 제기 후 보험사가 9,967달러를 부담했지만 약 3,000달러가 남음
  • AMR와의 청구 분쟁이 해결되지 않자 신용점수에 영향을 줄 추심을 피하기 위해 약 2,900달러를 직접 지급함

구급차에서 빈번한 돌발 청구

• 돌발 청구(surprise bill) 는 환자가 알거나 동의하지 않은 상태에서 보험 네트워크 밖 의료기관의 치료를 받을 때 발생함
  • 보험사는 합리적이라고 판단한 금액만 지급함
  • 의료기관은 나머지 차액을 환자에게 청구함
  • 보험에 가입했어도 환자가 잔액을 부담하게 됨
• 매년 민간보험 가입자 약 300만 명이 응급 구급차를 이용하며, 약 절반이 네트워크 밖 청구를 받음
• 무보험 환자는 비용 일부를 흡수할 보험사가 없어 할인되지 않은 청구액 전체를 부담해야 함
• 2020년 미국 의회가 의료체계 대부분에서 돌발 청구를 금지했지만 지상 구급차는 예외로 남음
• 2024년 조사에서는 미국인의 23%가 비용 때문에 구급차 이용을 포기한 적이 있다고 답함

구급차가 판매하는 것은 운송이 아니라 구조 선택권

• 구급차 서비스는 운송을 판매하는 택시보다 구조받을 선택권(option on rescue) 을 판매하는 사업에 가까움
• 금융에서 옵션 구매자는 미래에 특정 거래를 실행할 권리를 가지며, 옵션 판매자는 구매자가 권리를 행사하면 이를 이행해야 함
  • 화재보험 가입자는 보험료를 내고 화재 발생 시 보상받을 권리를 확보함
  • 소방서는 주민이 언제든 도움을 요청할 수 있도록 장비와 소방관을 대기시키며, 주민은 세금으로 이를 부담함
• San Francisco 주민은 별도 계약 없이 응급 상황에서 San Francisco Fire Department를 부를 수 있고, 소방서는 언제든 출동해야 함
  • 실제로 구급차를 부르지 않더라도 구조가 보장되므로 주민은 일상적으로 그 선택권의 가치를 누림
  • 서비스의 핵심 상품은 운송이 아니라 상시 준비 상태임
• 합리적인 구조라면 구조 보장을 받는 모든 가구에서 소액의 보험료를 걷어 인력·차량·기지를 유지하고, 실제 출동 여부와 무관하게 대기 비용을 충당해야 함

장례식장이 운영하던 초기 구급차

• 19세기 전장 의학의 혁신이 민간으로 확산되고 20세기 초 자동차가 등장하면서 환자를 병원으로 신속히 옮기는 전용 차량이 형성됨
• 중상자는 충격과 출혈 악화를 막기 위해 누워서 이동해야 했으며, 당시 길고 낮고 평평한 적재 공간을 갖춘 차량은 대부분 장례용 영구차였음
• 20세기 대부분 동안 장례식장이 구급차 서비스를 제공함
  • 같은 영구차를 살아 있는 환자와 시신 모두를 운송하는 조합 차량(combination car) 으로 사용함
  • 장례식장은 사망 시각을 예측할 수 없어 원래 24시간 운영됐고, 언제든 직원과 차량을 보낼 수 있었음
• 장비는 들것·담요·산소통 정도였고, 의료 훈련이 없는 직원 중 한 명이 출동해 사망률이 높았음
• 구급차 운송은 수익성이 높은 장례 사업을 확보하기 위한 로스 리더였음
  • 병원 이송을 요청한 가족이 장례도 같은 업체에 맡길 가능성이 있었음
  • 기존 직원과 영구차를 활용했기 때문에 추가 비용이 작았음
  • 환자에게 명목상 요금만 받거나 아예 청구하지 않기도 했음

1965년에 굳어진 건별 지급 체계

• 미국 정부는 1965년 65세 이상을 위한 Medicare와 저소득층을 위한 Medicaid를 만들고, 열거된 의료 서비스를 제공 단위별로 사후 보상함
• 구급차 운송도 다른 의료 시술처럼 운송 1건당 비용을 지급하는 항목으로 추가됨
• 당시 구급차는 단순하고 저렴했기 때문에 이를 개별 시술처럼 취급하는 방식이 합리적이었음
• 이후 민간보험사도 Medicare의 수가표를 기반으로 지급 체계를 구축해 같은 방식을 따름
• 응급의료 서비스의 비용 구조가 크게 바뀐 뒤에도 건별 지급 방식은 유지돼 현재의 불일치를 만듦

이동 중 의료행위가 가능해진 1960년대

• 1960년 무렵 Johns Hopkins에서 개발된 심폐소생술(CPR) 은 멈춘 심장에서도 흉부 압박으로 혈액을 순환시킬 수 있게 함
• 1965년 휴대용 제세동기가 등장해 병원 밖 심장마비 생존 가능성을 크게 높였고, 무선 원격측정은 현장 환자의 활력징후를 멀리 있는 의사에게 전송할 수 있게 함
• 구급차는 환자를 병원까지 나르는 차량에서 이동 중 실제 의료행위를 수행하는 공간으로 바뀔 수 있게 됨
• National Academy of Sciences는 1966년 Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society를 발표함
  • 미국 구급차 체계는 응급의료 훈련과 장비가 심각하게 부족했음
  • Vietnam에서 중상을 입은 군인이 미국 도시 거리에서 중상을 입은 운전자보다 생존 가능성이 높았음

EMS와 응급구조사의 확산

• 1960년대 중반부터 응급의료 서비스(EMS) 와 의사는 아니지만 병원으로 이동하는 동안 의료행위를 수행할 수 있는 응급구조사(paramedic) 개념이 확산됨
• NBC에서 6개 시즌 방영된 의료 드라마 *Emergency!*도 EMS를 대중화하는 데 중요한 역할을 함
• Emergency Medical Services Systems Act of 1973은 훈련된 응급구조사와 장비·배차 기준을 갖춘 약 300개 지역 EMS 체계에 자금을 지원함
• 1960년대 초 미국에는 공인 응급의료기술자가 사실상 없었지만, 1980년대 초에는 수십만 명으로 늘어남
• 높아진 기준을 수익으로 감당하기 어려웠던 장례식장들은 시장에서 이탈했고, 공백은 자원봉사대·소규모 민간사업자·Seattle의 Medic One 같은 공공 프로그램이 채움

소방서가 EMS 기관으로 바뀐 과정

• 1980년대부터 소방서도 구급차 운영에 진입함
  • 건축 규정 개선과 연기 감지기 보급으로 화재가 줄어듦
  • 지방정부 예산을 정당화할 새로운 역할이 필요했음
• 2020년 미국 소방서 출동 중 64%가 EMS 관련이었고, 화재 관련 출동은 4%에 불과했음
• 많은 소방서가 명칭만 소방서일 뿐 실질적으로 EMS 기관에 가까워짐

고정비가 중심이 된 현대 구급차 경제

• 전문 응급구조사, 의료장비가 실린 차량, 기지로 구성된 자본집약적 인프라가 형성되면서 구급차 운영은 고정비가 높은 서비스로 바뀜
• 구급차 한 대를 실제로 출동시키는 추가 비용은 작지만, 출동할 수 있도록 인력과 장비를 상시 유지하는 비용은 큼
• 항공사나 택시회사는 설비 이용률을 높여 고정비를 많은 매출에 분산할 수 있지만, 구급차는 모든 응급 호출에 응해야 하므로 여유 용량을 유지해야 함
• 안정적으로 운영되는 응급 서비스의 목표 이용률은 약 30~50%임
  • 이용률이 더 높아지면 수요 급증 시 호출을 놓칠 위험이 있음
• 1970년 이후 대기 비용은 급증했지만 수익은 여전히 실제 운송이 발생했을 때만 생겨, 소수 이용자가 전체 대기 비용을 부담하는 구조가 됨
• 이는 화재보험을 무료로 제공한 뒤 실제로 집에 불이 난 고객에게 소방서 전체 비용을 청구하는 것과 같은 역전된 보험 구조임

Medicare와 Medicaid의 원가 이하 지급

• 구급차를 가장 자주 이용하는 고령자는 Medicare 보장을 받으며, Medicare는 미국 최대 의료 구매자로서 자체 가격을 설정함
• 2002년부터 Medicare는 운송 유형별 최대 지급액을 정한 전국 구급차 수가표를 적용함
• 평균 구급차 운송 원가는 2,673달러지만 Medicare 지급액은 약 329달러에 불과함
  • 일반적인 Medicare 환자 운송 한 건마다 구급차 서비스는 수천 달러를 잃음
  • Medicaid는 주 정부별로 Medicare보다도 적은 금액을 지급하는 경우가 일반적임
• 보험 지급액과 청구액의 차이를 환자에게 요구하는 잔액 청구(balance billing) 는 Medicare와 Medicaid에서 불법임
• 주요 이용자 집단의 운송 자체가 손실이며, 이는 지출 대부분을 차지하는 대기 고정비까지 포함하기 전의 계산임

무보험 환자도 비용을 메우지 못함

• 무보험 환자에게는 보험사의 할인 없이 전체 요금이 청구되므로 장부상으로는 수익성이 가장 높아야 함
• 그러나 무보험 환자는 빈곤층 비중이 높아 비용을 지급하지 못하는 경우가 많음
• EMS 운영사는 미수 채권 대부분을 추심업체에 원금의 극히 일부만 받고 매각함
• 실제로 무보험 환자도 Medicare·Medicaid 환자처럼 원가보다 적게 지급하는 집단에 가까움

민간보험 가입자에게 비용이 집중되는 이유

• 구급차 운영비와 24시간 대기 고정비, Medicare·Medicaid·무보험 운송에서 발생한 손실을 메울 수 있는 집단은 민간보험 가입자뿐임
• 일반 의료 네트워크 계약에서는 보험사가 의료기관에 환자를 보내는 대신 할인 요율을 받음
• 응급 구급차는 보험사가 환자를 특정 업체로 유도하지 않으며 호출이 발생한 장소로 출동함
  • 보험사가 EMS 운영사에 제공할 환자 유입 혜택이 없음
  • 네트워크 계약은 운영사 입장에서 아무 대가 없는 요금 인하가 됨
• 이에 따라 다수 구급차가 보험 네트워크에 참여하지 않으며, 미국 지상 구급차 운송 비용의 약 80%가 네트워크 밖에서 청구됨
• 운영사는 대기 비용을 회수할 요금을 정하고, 보험사는 합리적이라고 보는 일부만 지급하며, 차액은 환자의 돌발 청구가 됨

비싼 요금과 만성 적자가 공존하는 구조

• 공공 구급차 서비스는 소방서나 지방기관이 운영하더라도 청구 수익으로 비용을 충당하지 못함
• 더 높은 요금을 받는 민간 운영사도 지속적으로 손실을 겪음
• 사업자가 매년 시장을 떠나면서 가장 가까운 구급차 기지에서 25분 이상 떨어진 구급차 사막(ambulance deserts)이 미국 농촌에 확산됨
• 구급차 업계는 매우 높은 가격을 청구하면서 동시에 파산 위험에 놓이는 구조임

규모 확대만으로 해결되지 않는 비용

• 고정비가 높고 한계비용이 낮은 사업에서는 일반적으로 규모를 키워 더 많은 운송에 고정비를 분산함
• Government Accountability Office의 2012년 조사에서 운송 1건당 비용은 고용량 사업자의 224달러부터 저용량 사업자의 2,204달러까지 약 10배 차이가 났음
• 미국 최대 민간 지상 구급차 사업자인 AMR는 인수와 통합으로 큰 규모를 확보했지만 여전히 이익률이 낮고 부채 부담이 큼
• 한때 AMR의 최대 경쟁사였던 Rural/Metro는 2013년 파산을 신청함
• 보험사는 협상하지 않은 요금에 반발하고, 운영사는 지급불능을 피하기 어려우며, 환자는 비용 때문에 구급차를 거부하거나 요청하지 않은 서비스의 거액 청구를 받음

돌발 청구만 금지할 때 발생하는 비용 이동

• 돌발 청구 제한은 기반에 있는 대기 비용의 부담 주체를 정하지 않으면 비용을 다른 곳으로 옮길 뿐임
• New York주는 2015년 보험사가 네트워크 밖 구급차 업체에 청구액과 가까운 금액을 지급하도록 해 돌발 청구를 금지함
  • 운영사가 자체적으로 정한 요금을 보험사가 사실상 그대로 부담함
  • 보험사는 이를 더 높은 보험료로 소비자에게 전가함
  • 구급차 운송 가격은 13% 상승함
• 구급차 요금을 직접 상한제로 제한하면 민간보험 가입자에게서 충당하던 대기 고정비의 지급자가 사라짐
• 2020년 No Surprises Act는 응급의료 대부분의 돌발 잔액 청구를 금지했지만, 업계 전반의 지급불능을 피하기 위해 지상 구급차를 제외함
• 1965년 구급차 운송을 일반 의료 시술처럼 보상한 결정이 비싸고 지급불능 상태이며 불신받는 응급의료 체계를 동시에 만듦

구조 선택권 자체에 비용을 부과하는 대안

• 효율적인 방식은 실제 출동한 환자에게만 비용을 청구하는 대신, 언제든 구조받을 수 있는 주민 모두에게 소액 보험료를 받는 것임
• United Kingdom과 Japan은 구급차 서비스를 세금으로 직접 지원함
• 호주 Victoria주는 Ambulance Victoria 회원제를 운영하며 가족당 연간 약 70달러로 무제한 이용할 수 있음
• 미국에서도 대기 비용을 공동 부담하는 방식이 일부 운영됨
  • 많은 지역이 소방서 공공 예산을 통해 구급차 운송을 이미 보조함
  • 일부 농촌 카운티는 재산세로 구급차 서비스를 전액 지원함
  • Tulsa와 Oklahoma City 정부는 운영사로부터 인력이 배치된 차량의 운영 시간을 구매함
  • 가구는 공공요금 고지서에 매월 몇 달러를 추가로 선납하고, 실제 구급차가 출동해도 별도 비용을 내지 않을 수 있음
• 청구 방식을 어떻게 설계하든 누군가는 출동을 기다리는 인력·차량·기지 비용을 부담해야 하며, 구조 선택권에 공동으로 비용을 내지 않으면 실제 이용자에게 거액이 집중됨