우리동네 주치의 덕에…100세 할아버지도 ‘갓생’ 삽니다

경기도 안산의 한 가정집. 이곳에 사는 100세 김병훈 씨는 깨알같은 글씨가 빼곡히 적힌 수첩을 꺼내 보였다. ‘혈당 196, 체중 60kg, 조식 두부.’ 혈압부터 맥박, 식단까지 한자로 꼼꼼히 기록된 메모였다. 그는 의료진의 권유로 처음 혈당을 쟀던 날을 떠올리며 “내 인생에 당뇨는 없는 줄 알았다. 처음 그 수치를 보고 너무 놀라 육식을 끊고 채식 위주로 식사를 조절하고 있다”고 말했다.

김 씨가 달라진 건 안산 온내과의원과 공드림통합돌봄센터가 함께 진행한 지역사회 일차의료 시범사업에 참여하면서다. 초반 2주 동안 다학제 주치의팀이 매일 집을 찾아 생활습관을 점검했고, 김 씨는 새벽마다 자신의 몸 상태를 기록하는 습관을 굳혔다.

장지훈 공드림통합돌봄센터장은 “지금은 한 달에 한 번만 방문해도 어르신이 스스로 관리를 이어가고 있다”며 “이 사례는 70대 환자들에게 큰 자극이 되고 있다”고 말했다.

서울대병원 임상의료정책연구회는 23일 서울 중구 한국YWCA연합회에서 ‘미리 가보는 지역사회 일차의료 주치의제 워크숍’을 열고 이같은 현장 경험을 공유했다. 내년 본격 시행을 앞둔 주치의제가 단순 진료를 넘어 돌봄까지 확장되는 변화를 실제 사례로 확인하는 자리였다.

사회를 맡은 오주환 서울의대 교수는 “고령 환자와 만성질환자는 의료뿐 아니라 영양, 생활습관 관리가 함께 이뤄져야 한다”며 “의사 혼자서는 한계가 있는 만큼 간호사, 사회복지사, 영양사, 운동치료사 등 다학제 주치의팀이 필수”라고 말했다.

이날 소개된 또 다른 사례는 뇌졸중 후유증으로 거동이 힘든 73세 A씨였다. 고관절 수술과 혈관 시술을 받았지만 가족과 단절된 채 홀로 지내다 보니 그의 일상은 무너져있었다. 이에 광주 우리동네의원 등으로 꾸려진 주치의팀은 정기적으로 A씨 집을 찾아 혈압과 혈당을 확인하고 재활운동을 도왔다.

그 결과 A씨는 스스로 식사와 복약을 챙기며 기본적인 생활을 이어갈 만큼 회복했다. 말을 매끄럽게 잇지는 못했지만 A씨는 ‘찾아와주니 힘이 된다’는 취지의 감사 인사를 전했다. 임형석 우리동네의원 전문의는 “홀로 생활이 힘든 어르신에게 의료와 돌봄을 함께 이어가는 것이 무엇보다 중요하다”고 말했다.

현장에서는 환자의 자발적 참여가 치료 성과를 가른다는 점도 강조됐다. 실제로 서울봄연합의원이 관리한 50세 다중 만성질환자 B씨는 매일 혈당·혈압을 앱에 기록하며 생활을 바꿔갔다. 하루 한 시간 이상 걷고 밀가루 음식 대신 잡곡밥과 채소를 챙긴 끝에 두달만에 체중을 10kg 줄였다.

그는 “혼자였다면 힘들었을 텐데 의료진이 주 1~2회 전화를 걸어 운동과 식단을 챙겨줘 동기부여가 됐다”며 “그 결과 예전엔 여러개 맞던 인슐린 주사도 이제는 하나로 줄였다”고 말했다.

이밖에도 92세 노인이 매일 10여개의 약을 복용하다 통합진료를 통해 절반 가까이 줄인 사례, 알코올 의존과 흡연으로 무너졌던 60대 환자가 생활습관 개선을 통해 다시 사회로 돌아온 사례 등이 소개됐다. 임희경 살림의료복지사회적협동조합 간호사는 “최고의 치료제는 약이 아니라 환자 인식의 변화”라며 “환자의 능동적 태도와 다학제 팀의 지속적인 관리가 맞물릴 때 의미있는 성과가 나온다”고 말했다.

이날 공유된 일련의 사례들은 주치의제 필요성을 잘 보여준다. 고령화와 만성질환 확산으로 의료의 중심이 ‘치료’에서 ‘예방·관리’로 옮겨가는 상황에서 주치의제는 개인의 삶의 질을 높이고 사회적 부담을 줄이는 해법으로 주목받고 있다.

이재명 정부도 이같은 문제의식 속에 주치의제를 국정과제로 채택했다. 과제의 목표는 만성질환 관리율을 높여 국민의 건강수명을 연장하는 데 있다. 이를 위해 ‘사는 곳 중심의 일차 의료체계’를 우선 필요한 지역에 구축하고 효과를 검증해 전국으로 확대해 나간다는 계획이다.

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