年 300번 넘게 ‘의료쇼핑’땐 본인부담 90% 물린다

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외래진료 건보기준 하반기 강화…재정 악화 차단

정은경 보건복지부 장관이 25일 오전 서울 종로구 정부서울청사에서 응급환자 이송체계 혁신 시범사업 관련 브리핑을 하고 있다. 2026.02.25 뉴시스

1년에 300회 넘게 외래 진료를 받는 ‘의료쇼핑’ 환자의 본인부담률이 90%로 높아진다. 현재 ‘연 365회 초과’에서 기준을 낮춘 것이다. 환자의 본인 부담을 확대해 무분별한 의료 이용을 줄이고 건강보험 재정 악화를 막기 위한 조치다. 앞서 이재명 대통령은 12일 청와대 수석보좌관회의에서 경증 외래환자의 건강보험 본인부담금 상향 방안을 검토할 것을 지시했다.

보건복지부는 25일 제4차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이런 내용의 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년) 2026년 시행계획’을 확정했다. 분만과 소아 등 필수의료 분야의 보상을 강화하고, 건강보험 재정 건전성을 높이는 내용이 담겼다.

정부는 올 하반기(7~12월) 시행령을 개정해 연 300회를 초과해 외래 진료를 받는 환자의 본인부담금을 90%로 높이기로 했다. 통상 의원급 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원은 60%의 본인부담금을 내는데, 사실상 매일 병원을 찾는 의료쇼핑 환자의 의료비가 크게 늘어나는 것이다. 2024년 기준 외래 진료 300회 초과 환자는 8460명으로 건강보험 재정으로 충당한 진료비는 810억 원이다. 범위를 200회 초과로 넓히면 대상 환자는 6만1603명, 건보 지출은 5624억 원에 달한다. 대다수가 만성 통증으로 주사를 맞거나 물리치료를 받는 환자들이다.

정부는 또 올 상반기 중으로 5년 단위의 중장기 건강보험 재정 전망을 추계해 공개하기로 했다. 건보 흑자 규모는 의정 갈등으로 지출이 크게 늘어난 2024년부터 급감했다. 올해 적자 전환에 이어 2033년엔 누적 준비금이 소진될 것이라는 우려가 나온다. 복지부 관계자는 “재정 위기 탓에 중장기 전망을 해야 한다는 요구가 많았다”고 말했다. 이와 함께 요양병원 간병비에 건강보험을 적용해 본인부담률을 현행 100%에서 30% 안팎으로 낮추는 방안도 추진한다.

한편 이날 건정심에서는 면역항암제 임핀지주의 건강보험 적용 범위에 담도암을 포함하는 안건도 의결됐다. 환자 1인당 연간 투약 비용은 기존 1억1893만 원에서 595만 원으로 대폭 줄어들게 됐다.

이호 기자 number2@donga.com