“실손 과잉에 年13조 추가 의료비”… 코성형을 비염치료로 청구

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감사원, 2018~2022년 10억건 조사
허위-과다 청구 의심사례 대거 적발

실손의료보험 가입자가 비가입자보다 의료 서비스를 더 많이 이용하면서 연간 12조9000억 원의 추가 의료비가 발생하는 것으로 감사원 감사 결과 드러났다. 특히 실손보험의 허위, 과다 청구 의심 사례들이 이번 감사에서 대거 적발됐다.

감사원은 14일 2018년부터 2022년까지 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수 자료 약 10억 건을 분석한 결과 실손보험 가입자가 입원·외래 진료 등 의료 서비스를 더 많이 이용함으로써 건강보험 재정에 큰 부담을 초래했다고 밝혔다.

실손보험 가입자의 외래 진료 일수는 비가입자에 비해 2.33∼7.7일 더 많았고 입원 진료 일수도 연간 1.54∼7.05일 더 발생했다. 2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료 서비스 이용으로 총진료 비용은 12조9400억∼23조2800억 원 더 발생했고, 그 가운데 건강보험이 부담한 비용은 3조8300억∼10조9200억 원에 달했다고 감사원은 지적했다. 감사원은 “실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 연간 3조8300억∼10조9200억 원의 추가 지출이 발생하지 않았을 것이라는 의미”라고 밝혔다.

실손보험만 청구하고 건강보험은 청구하지 않은 사례도 730만 건에 달하는 것으로 나타났다. 특히 감사원은 실손보험 청구 대비 건강보험 미청구 비율이 높은 의료기관 7071곳 중 1123곳을 추출해 분석한 결과 보험사기로 의심되는 사례들을 적발했다고 밝혔다. 실제로 환자 42명은 성형외과 3곳에서 코 성형 후 비염 치료 명목으로 실손보험을 청구했다. 환자가 미용 목적의 ‘비밸브 재건술’을 받고 비염 치료를 한 것처럼 실손보험을 청구했지만 병원이 건강보험은 청구하지 않은 것. 또 성형외과와 일반의원 5곳에서 환자 30명이 도수 치료 등으로 실손보험을 청구했으나 건강보험을 청구하지 않아 피부미용 시술 후 보험금을 청구했을 것으로 의심되는 사례도 적발됐다. 감사원은 이번 감사 결과를 건강·실손보험 관련 제도를 개선하는 데 사용하라며 보건복지부와 금융위원회 등에 전달했다.

신규진 기자 newjin@donga.com