보험금 청구 후에 알았던 심사기준, 앞으로 미리 안다

[이데일리 정민주 기자] 오는 22일부터 보험사가 변경한 심사기준을 소비자에게 개별 안내한다. 보험금 심사 기준이 변경됐다는 사실을 알지 못해 보험금을 받지 못하거나 보험금 분쟁으로 이어진 사례가 감소할 것으로 예상되고 있다.

금융감독원은 보험사가 대법원 판결, 금감원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국의 유권해석이나 행정지도 등에 따라 심사기준을 변경하는 경우 소비자에게 사전 안내해야 한다고 21일 밝혔다. 단 소비자에게 유리한 심사기준 변경 등 소비자 피해로 이어질 가능성이 낮은 변경사항은 안내 대상에서 제외한다.

보험사는 앞으로 고객에게 △심사기준 변경 근거 및 취지 △심사기준 변경 내용 및 적용시점 △추가 문의를 위한 연락처를 알림톡과 앱 푸쉬 등을 통해 변경 사항을 순차 안내한다. 홈페이지에도 공시한다.

이달 22일부터 보험사는 변경된 보험심사 기준을 소비자에게 개별 안내한다.(사진=금융감독원)

가령 병원에 입원한 A씨에게 “대법원은 00 수술에 대해 합병증 발생 등 입원 필요성이 특별히 인정되는 경우가 아니면 입원보험금을 불인정한 바 있다”고 심사기준 변경 근거를 제시한다. 이어 대법원 판결에 따라 “입원 필요성이 인정되는 경우에만 입원보험금을 지급한다”는 달라진 심사기준을 밝힌다.

이 때문에 입원보험금이 지급되지 않고 통원보험금만 지급될 수 있다는 내용도 고지한다. 예상 보험금 지급액과 실제 지급액 간 차이가 발생할 가능성도 알린다.

보험사는 소비자에게 변경 사항을 고지한 3영업일 후부터 새로운 심사기준을 적용할 수 있다. 이 같은 소비자 안내의무는 보험금 심사기준 변경으로 소비자 피해가 발생할 수 있는 모든 보험상품에 적용한다. 연금이나 퇴직, 보증보험 및 재보험은 제외다.

아울러 보험사가 보험금 심사기준을 변경하기 위해서는 심의절차도 거쳐야 한다. 지금까지 심사부터 임원이나 부서장이 결정하는 등의 체계적이지 않은 방식이었으나, 앞으로는 소비자·법무·심사부서에서 안건을 사전 검토하고 위원회 심의를 거친다. 이후 임원 결재와 준법감시인 합의를 받고 소비자 안내까지 이어서 한다.

금감원 관계자는 “이번 조치로 정보 비대칭 문제가 완화할 것”이라면서 “소비자는 합리적인 결정을 내릴 수 있고 보험금 분쟁은 감소할 것으로 보인다”고 말했다.

그러면서 “보험금 심사기준 변경내용이 공시됨에 따라 일부 의료기관이 고가 시술을 권유하는 행태를 예방할 수 있을 것”이라고 덧붙였다.