“전이암으로 보험금 다툼 많았는데”…가입 때 약관 설명 강화되나

앞으로 암보험 가입 후 전이암으로 번졌을 때 보험금 기준을 어디에 두는지에 대한 약관 설명이 강화된다는 의견이 나왔다. 보험사의 약관 설명 여부에 따라 보험금 지급액 기준이 달라져서다.

최근 보험연구원은 보고서를 내고 암보험약관 중 ‘원발부위 기준 분류조항’에 대한 설명이 되지 않았다며 원심 판결을 뒤집은 대법원 판례를 소개했다. 이 조항은 전이암이 발생했을 때 일차성 암 기준으로 보험금을 지급하는 규정이다.

대법원은 암보험약관 중 ‘원발부위 기준 분류조항’은 보험금 지급액과 직결되는 중요한 사항인 만큼 이를 설명하지 않으면 해당 약관 조항은 보험계약의 내용이 되지 못한다는 판결을 선고한 것이다.

이 사건의 원고는 보험 가입자 A씨다. A씨는 갑상선암이 전이돼 림프암이 발생했지만, 위 조항에 따라 원발암인 갑상선암을 기준으로 보험금이 산정됐다. 다만 갑상선암은 일반암이 아닌 소액암으로 분류, A씨는 진단비와 수술비의 20%에 해당하는 금액만 보상받게 된 것이다.

이에 대해 대법원은 위 조항은 보험금 지급액과 직결되는 핵심적인 사항인 만큼 설명의무가 있는 중요한 내용이라고 판단했다. 보험사가 설명 의무를 충실히 했는지를 심리해 다시 판단해야 한다는 취지로 원심판결을 파기환송했다.

연구원은 이 판결은 동일한 쟁점의 소송이 다수 진행 중인 상황에서 소비자 보호 필요성과 설명의무 취지를 고려한 판단 기준을 마련, 의의가 있다고 짚었다.

앞서 암이 전이 됐을 때, 원발암과 전이암 중 어디를 기준으로 보험금을 지급해야 할지, 다툼이 있었기 때문이다. 즉 기준을 어디에 두냐에 따라 지급되는 보험금 차이가 커서다. 특히 소액암이 일반암으로 전이되면 보험금 지급금액의 차이가 크고 분쟁조정 결정도 엇갈렸다.

연구원은 이 판결을 통해 보험계약 때 가입자가 위 조항에 대해 설명 듣지 못했다면 일반암 기준으로 보험금을 지급받고, 설명을 들었다면 원발암 기준의 보험금을 받게 된다고 설명했다.

다만 오히려 설명을 잘 들은 고객이 보상에서 불리해지고, 설명을 듣지 못한 고객은 보상에서 유리해지는 문제가 생긴다고 봤다. 보완책으로 약관규제법상 편입통제 규정 대신 금융소비자보호법을 우선 적용하는 방안의 검토가 필요하다고 설명했다.

황현아 보험연구원 연구위원은 “금소법이 제정됐고 만약 가입자가 충분히 약관에 대해 설명 듣지 못했다면 계약 해지 또는 손해배상도 청구할 수 있게 조항이 완비됐다”며 “편입통제를 적용하면 오히려 보험 계약자를 불평등하게 대우할 수 있으니, 금소법을 통한 구제가 더 바람직하다”고 말했다.

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